Στην πραγματικότητα, τα αρχεία SOAP είναι ένα εργαλείο που χρησιμοποιείται από τους εργαζόμενους στον τομέα της υγείας για την καταγραφή των ιατρικών αρχείων των ασθενών και την ενημέρωση του άλλου ιατρικού προσωπικού, εάν χρειάζεται. Συγκεκριμένα, υπάρχουν αρκετές ενότητες που πρέπει να συμπληρωθούν στην εγγραφή SOAP, συγκεκριμένα τα τμήματα Υποκειμενικό (Σ), Στόχος (Ο), Αξιολόγηση (Α) και Σχεδιασμός (Ρ). Επειδή αργότερα τα αρχεία SOAP θα μεταφερθούν από τον έναν ιατρό στον άλλο, βεβαιωθείτε ότι χρησιμοποιείτε σαφή και απλή γλώσσα κατά τη συμπλήρωσή του. Παρέχοντας ακριβείς πληροφορίες σχετικά με τη διάγνωση και την κατάσταση της υγείας του ασθενούς, αναμφίβολα θα βοηθήσετε τον ασθενή να λάβει την καλύτερη ιατρική θεραπεία!
Βήμα
Μέρος 1 από 5: Συμπλήρωση του Υποκειμενικού Μέρους
Βήμα 1. Ρωτήστε τα συμπτώματα του ασθενούς
Ζητήστε από τον ασθενή να μοιραστεί τα παράπονά του, ώστε να εντοπίσετε τα συμπτώματα που βιώνουν. Ανακαλύψτε πληροφορίες σχετικά με το κύριο παράπονο του ασθενούς και τοποθετήστε το αμέσως στην κορυφή του αρχείου SOAP. Η κύρια καταγγελία του ασθενούς ή η κύρια καταγγελία (CC) μπορεί να βοηθήσει άλλο ιατρικό προσωπικό να αναλύσει το περίγραμμα της κατάστασης του ασθενούς που συνοψίζεται στο αρχείο SOAP.
- Στην ενότητα Υποκειμενικό των σημειώσεων SOAP, πρέπει να γράψετε τα διάφορα συμπτώματα που αντιμετωπίζει ο ασθενής και όλες τις μορφές θεραπείας που έχει λάβει ο ασθενής.
- Μερικά από τα κοινά ιατρικά προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς είναι ο πόνος στο στήθος, η μειωμένη όρεξη και η δύσπνοια.
- Εάν επιθυμείτε, μπορείτε επίσης να ζητήσετε πρόσθετες πληροφορίες από τον σύντροφο ή τον συγγενή του ασθενούς.
Υπόδειξη:
Εάν ο ασθενής παραπονιέται για πολλά συμπτώματα ταυτόχρονα, δώστε μεγαλύτερη προσοχή στο σύμπτωμα που έχει την πιο λεπτομερή περιγραφή για να εντοπίσετε το κύριο παράπονό του.
Βήμα 2. Χρησιμοποιήστε το αρκτικόλεξο OLDCHARTS για να λάβετε χρήσιμες πληροφορίες από τους ασθενείς
Στον διεθνή ιατρικό κόσμο, το OLDCHARTS είναι ένα μνημονικό σύστημα που χρησιμοποιείται από το ιατρικό προσωπικό για να θυμάται ερωτήσεις που πρέπει να υποβληθούν στους ασθενείς. Αφού υποβάλετε τις βασικές ερωτήσεις που συνοψίζονται στο OLDCHARTS, σημειώστε τις απαντήσεις του ασθενούς έτσι ώστε να μπορούν να διαχειριστούν καλύτερα τα αρχεία SOAP. Συγκεκριμένα, το OLDCHARTS είναι ακρωνύμιο για:
- Έναρξη: Πότε ο ασθενής ένιωσε για πρώτη φορά το κύριο παράπονο;
- Τοποθεσία: Πού βρίσκεται το κύριο παράπονο του ασθενούς;
- Διάρκεια: Πόσο καιρό αισθάνεται ο ασθενής το κύριο παράπονο;
- Χαρακτηρισμός: Πώς θα περιέγραφε ο ασθενής το κύριο παράπονό του;
- Ελαφρυντικοί ή επιβαρυντικοί παράγοντες: Υπάρχουν παράγοντες που βελτιώνουν ή επιδεινώνουν το κύριο παράπονο του ασθενούς;
- Ακτινοβολία: Η κύρια καταγγελία του ασθενούς εμφανίζεται μόνο σε ένα σημείο ή συμβαίνει κατά διαστήματα;
- Χρονικά μοτίβα: Τα κύρια παράπονα εμφανίζονται πάντα σε συγκεκριμένες ώρες;
- Σοβαρότητα: Σε κλίμακα 1-10 (10 η χειρότερη), ποια είναι η κύρια κλίμακα καταγγελίας του ασθενούς;
Βήμα 3. Συμπεριλάβετε το οικογενειακό ιστορικό ή/και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς
Ρωτήστε αν υπάρχει ιατρικό ή χειρουργικό ιστορικό στην οικογένεια του ασθενούς. Εάν ναι, συμπεριλάβετε την ημερομηνία διάγνωσης του ασθενούς ή/και το όνομα του γιατρού που πραγματοποίησε την εγχειρητική διαδικασία. Στη συνέχεια, προσδιορίστε επίσης εάν η οικογένεια του ασθενούς έχει παρόμοια κατάσταση ή όχι, προκειμένου να επιβεβαιωθεί ή να εξαλειφθεί η πιθανότητα γενετικών προβλημάτων.
Βεβαιωθείτε ότι συμπεριλαμβάνετε μόνο λεπτομέρειες που είναι σημαντικές για τον ασθενή. Με άλλα λόγια, μην συμπεριλαμβάνετε ένα λεπτομερές οικογενειακό ιατρικό ιστορικό του ασθενούς εάν οι πληροφορίες είναι άσχετες
Βήμα 4. Συμπεριλάβετε το όνομα και/ή τον τύπο φαρμάκων που λαμβάνει αυτή τη στιγμή ο ασθενής
Ρωτήστε αν υπάρχουν ή όχι συνταγογραφούμενα ή συνταγογραφούμενα φάρμακα που λαμβάνονται για την αντιμετώπιση της κύριας καταγγελίας τους. Εάν υπάρχει, σημειώστε το όνομα του φαρμάκου, τη δόση του φαρμάκου, τον τρόπο λήψης του φαρμάκου και τη συχνότητα λήψης του φαρμάκου. Εάν ο ασθενής λαμβάνει πολλά φάρμακα, γράψτε τα ένα προς ένα.
Για παράδειγμα, μπορείτε να γράψετε: Ιβουπροφαίνη 200 mg που λαμβάνεται από το στόμα κάθε 6 ώρες για 3 ημέρες
Μέρος 2 από 5: Συμπλήρωση των στόχων
Βήμα 1. Καταγράψτε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς
Ελέγξτε τον παλμό, την αναπνοή και τη θερμοκρασία του σώματος του ασθενούς και, στη συνέχεια, γράψτε τα αποτελέσματα σε ένα αρχείο SOAP. Εάν το αποτέλεσμα είναι υψηλότερο ή χαμηλότερο από το κανονικό όριο, ελέγξτε ξανά για να βεβαιωθείτε ότι το αποτέλεσμα είναι πραγματικά ακριβές. Θυμηθείτε, η μέτρηση των ζωτικών σημείων πρέπει να γίνεται με τη σωστή μέθοδο, ώστε το άλλο ιατρικό προσωπικό να μπορεί να το καταλάβει αμέσως με μία μόνο ματιά.
Η ενότητα Στόχοι της εγγραφής SOAP αναφέρεται στα δεδομένα που μετράτε και συλλέγετε από ασθενείς
Βήμα 2. Γράψτε τις διάφορες πληροφορίες που λαμβάνετε από τα αποτελέσματα της φυσικής εξέτασης
Ειδικότερα, εξετάστε την περιοχή της καταγγελίας του ασθενούς, ώστε να καταγράψετε τα λεπτομερή αποτελέσματα ασφάλειας στο αρχείο SOAP. Αντί να γράψετε τα συμπτώματα του ασθενούς, αναζητήστε αντικειμενικά σημεία κατά τη διαδικασία της φυσικής εξέτασης. Στο τέλος, επιστρέψτε για να βεβαιωθείτε ότι το περιεχόμενο των σημειώσεων SOAP είναι πραγματικά σαφές και τακτοποιημένο, ώστε να μην μπερδέψετε άλλο ιατρικό προσωπικό κατά την ανάγνωσή τους.
Για παράδειγμα, αντί να γράψετε "κοιλιακό άλγος", θα μπορούσατε να γράψετε "πόνος στο κάτω μέρος της κοιλιάς όταν πιέζεται η περιοχή"
Υπόδειξη:
Συνιστάται να σημειώνετε τις παρατηρήσεις σας σε ξεχωριστό φύλλο, έτσι ώστε τα περιεχόμενα της εγγραφής SOAP να είναι προσεγμένα και καλά διαχειριζόμενα.
Βήμα 3. Παραθέστε τα αποτελέσματα των ειδικών εξετάσεων που πραγματοποίησε ο ασθενής
Αν και εξαρτάται πραγματικά από τη σοβαρότητα της καταγγελίας, μπορεί να χρειαστεί να κάνετε επιπλέον εξετάσεις, όπως ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία (αξονική τομογραφία). Εάν ο ασθενής υποβληθεί σε πρόσθετες εξετάσεις, βεβαιωθείτε ότι τα αποτελέσματα περιλαμβάνονται στο αρχείο SOAP επειδή έχει τη δυνατότητα να επηρεάσει τη διαδικασία θεραπείας του αργότερα.
Επισυνάψτε τα αποτελέσματα της σάρωσης, καθώς και φωτογραφίες ή/και δεδομένα εξέτασης ασθενούς από το εργαστήριο, ώστε να μπορεί να το δει και άλλο ιατρικό προσωπικό
Μέρος 3 από 5: Συμπλήρωση της ενότητας Αξιολόγηση
Βήμα 1. Καταγράψτε τυχόν αλλαγές στην ιατρική κατάσταση του ασθενούς
Εάν ο ασθενής έχει συμβουλευτεί μαζί σας ή εάν έχει δει άλλο ιατρό, πιθανότατα υπάρχουν ήδη αρχεία SOAP που καταγράφουν το ιατρικό τους ιστορικό. Το επόμενο καθήκον σας είναι να εντοπίσετε αλλαγές στις ιατρικές καταγγελίες του ασθενούς και, στη συνέχεια, να σημειώσετε τις αρνητικές ή θετικές επιπτώσεις των προηγούμενων μεθόδων θεραπείας του ασθενούς.
Για παράδειγμα, εάν ο ασθενής είχε λάβει προηγουμένως συνταγή για αντιβιοτικά, σημειώστε τη μείωση του οιδήματος που βιώνει ο ασθενής
Βήμα 2. Παραθέστε τα ιατρικά προβλήματα του ασθενούς με σειρά σπουδαιότητας
Εάν ο ασθενής έχει πολλά παράπονα ταυτόχρονα, προσπαθήστε να τα απαριθμήσετε κατά σειρά σοβαρότητας, με το πιο σοβαρό παράπονο να βρίσκεται στην κορυφή της λίστας. Εάν είναι δύσκολο να εντοπίσετε το πιο σοβαρό πρόβλημα, δοκιμάστε να ρωτήσετε τον ασθενή για το παράπονο που ενοχλεί περισσότερο τον ασθενή.
Βήμα 3. Παραθέστε όλες τις διαγνώσεις που κάνατε
Εάν καταφέρετε να βρείτε μια σαφή διάγνωση, γράψτε την αμέσως κάτω από το πρόβλημα του ασθενούς. Εάν κάθε πρόβλημα έχει διαφορετική αιτία, απαριθμήστε όλες τις αιτίες για να αναζητήσετε την πιο πιθανή διάγνωση. Στη συνέχεια, διαβάστε ξανά τις πληροφορίες που έχετε καταχωρίσει στις ενότητες Υποκειμενικό και Αντικειμενικό για να εκτιμήσετε την πιο πιθανή αιτία.
Εάν αντιμετωπίζετε προβλήματα με τον εντοπισμό της βασικής αιτίας, δοκιμάστε να κάνετε λογικές εικασίες με βάση όλα τα δεδομένα που έχετε βρει
Υπόδειξη:
Εάν είναι δυνατόν, καθορίστε μια διάγνωση που καλύπτει πολλά προβλήματα ταυτόχρονα. Αναφέρετε επίσης διάφορες ιατρικές καταστάσεις που μπορεί να αλληλεπιδρούν μεταξύ τους.
Βήμα 4. Παραθέστε τους λόγους πίσω από τον καθορισμό κάθε διάγνωσης, αναφερόμενοι στις πληροφορίες που συνοψίζονται στις ενότητες Υποκειμενικό και Αντικειμενικό
Εάν ο ασθενής έχει πολλές διαγνώσεις ταυτόχρονα, μην ξεχάσετε να δώσετε ειδικές σημειώσεις εάν κάποια από τις διαγνώσεις αισθάνεται αντικρουόμενη.
Παρέχετε πάντα μια περιγραφή κάθε διάγνωσης, έτσι ώστε άλλοι ιατροί να γνωρίζουν τους λόγους πίσω από την απόφασή σας να επιλέξετε μια συγκεκριμένη μέθοδο θεραπείας
Μέρος 4 από 5: Συμπλήρωση της ενότητας Προγραμματισμού
Βήμα 1. Συμπεριλάβετε πληροφορίες σχετικά με όλες τις μορφές εξέτασης που πρέπει να πραγματοποιηθούν από τον ασθενή
Ξαναδιαβάστε τη διάγνωση που γράψατε στην ενότητα Αξιολόγηση του αρχείου SOAP και καθορίστε εάν είναι απαραίτητες ή όχι περαιτέρω εξετάσεις για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Συγκεκριμένα, απαριθμήστε όλες τις μορφές εξέτασης που αντιστοιχούν σε κάθε διάγνωση κατά σειρά σημασίας.
- Για παράδειγμα, μπορεί να χρειαστεί να υποβληθείτε σε αξονική τομογραφία ή ακτινογραφική εξέταση για να προσδιορίσετε την υποκείμενη αιτία του ιατρικού προβλήματος.
- Συμπεριλάβετε πληροφορίες σχετικά με τα βήματα που πρέπει να κάνει ο ασθενής μετά τη διεξαγωγή ειδικής εξέτασης, και τα δύο εάν τα αποτελέσματα είναι θετικά ή αρνητικά.
Βήμα 2. Καταγράψτε οποιαδήποτε θεραπεία ή μέθοδο θεραπείας πρέπει να δοκιμάσει ο ασθενής
Εάν αισθάνεστε ότι ο ασθενής χρειάζεται αποκατάσταση, όπως μέσω ψυχικής ή σωματικής θεραπείας, μην ξεχάσετε να συμπεριλάβετε αυτές τις πληροφορίες. Από την άλλη πλευρά, εάν ο ασθενής χρειάζεται μόνο να πάρει τα φάρμακα που έχει συνταγογραφήσει ο γιατρός, απλώς αναφέρετε το είδος του φαρμάκου που απαιτείται μαζί με τη δοσολογία και τη διάρκεια της θεραπείας.
Μερικές φορές, χρειάζονται χειρουργικές επεμβάσεις εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι αρκετά σοβαρή
Βήμα 3. Συμπεριλάβετε μια παραπομπή για διαβούλευση με έναν ειδικό, εάν είναι απαραίτητο
Εάν ο τύπος θεραπείας ή θεραπείας που απαιτείται από τον ασθενή δεν είναι σύμφωνος με το γνωστικό σας πεδίο, συμπεριλάβετε μια παραπομπή σε έναν ειδικό γιατρό που πρέπει να επισκεφθεί ο ασθενής. Συγκεκριμένα, προτείνετε το όνομα του κατάλληλου ειδικού για κάθε διάγνωση, εάν δεν έχει εντοπιστεί συγκεκριμένη αιτία, έτσι ώστε ο ασθενής να γνωρίζει πού να πάει στη συνέχεια.
Μέρος 5 από 5: Ρύθμιση της μορφής εγγραφής SOAP
Βήμα 1. Αναφέρετε την ηλικία, το φύλο και τα παράπονα του ασθενούς στην αρχή της σημείωσης
Στην κορυφή του αρχείου SOAP, αναφέρετε την ηλικία και το φύλο του ασθενούς, ακολουθούμενο από ιατρική καταγγελία. Με αυτόν τον τρόπο, οι άλλοι ιατρικοί επαγγελματίες πρέπει μόνο να κοιτάξουν τα αρχεία σας μία φορά για να προσδιορίσουν την ιατρική διάγνωση και την πιθανή θεραπεία του ασθενούς.
Για παράδειγμα, θα μπορούσατε να γράψετε, "45χρονη γυναίκα έχει πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα", για να ανοίξετε μια σημείωση SOAP
Βήμα 2. Βεβαιωθείτε ότι η σειρά των περιεχομένων στην εγγραφή SOAP είναι σωστή
Αυτό σημαίνει ότι όλες οι πληροφορίες ασθενών που λαμβάνετε πρέπει να καταγράφονται σε μορφή Υποκειμενικού-Στόχου-Αξιολόγησης-Προγραμματισμού. Έτσι, άλλο ιατρικό προσωπικό που διαβάζει το σημείωμα δεν θα χάσει το δρόμο του. Αν θέλετε, αντί να κρατάτε σημειώσεις σε μορφή πρότασης, μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε σημεία κουκκίδων. Όποια μορφή και αν χρησιμοποιείτε, βεβαιωθείτε ότι τα αποτελέσματα είναι σαφή, συνοπτικά και ευανάγνωστα.
Βασικά, δεν υπάρχουν κανόνες σχετικά με τη μορφή ή τη διάρκεια του περιεχομένου, αρκεί η σειρά του περιεχομένου στις εγγραφές SOAP να είναι Υποκειμενική-Αντικειμενική-Αξιολόγηση-Προγραμματισμός
Υπόδειξη:
Βεβαιωθείτε ότι όλες οι ιατρικές συντομογραφίες ή ορολογία που χρησιμοποιείτε είναι εύκολα κατανοητές για αναγνώστες από όλα τα κοινωνικά στρώματα.
Βήμα 3. Γράψτε ή πληκτρολογήστε σημειώσεις SOAP με τη μορφή που απαιτεί ο χώρος εργασίας σας
Οι περισσότερες κλινικές έχουν χρησιμοποιήσει ένα ψηφιακό σύστημα τήρησης αρχείων χρησιμοποιώντας διαδικτυακές φόρμες για να απλοποιήσουν τη διαδικασία συμπλήρωσης και διάδοσης αρχείων SOAP. Ωστόσο, εξακολουθούν να υπάρχουν ορισμένα μέρη που απαιτούν από τους υπαλλήλους να δημιουργούν μη αυτόματα αρχεία SOAP. Βεβαιωθείτε ότι ακολουθείτε πάντα τη μορφή που απαιτεί ο χώρος εργασίας σας για να διευκολύνετε τη διαχείριση των αποτελεσμάτων.
Συμβουλές
Στην πραγματικότητα, δεν υπάρχει μεγάλο ή σύντομο όριο στη σύνταξη σημειώσεων SOAP. Το πιο σημαντικό, η σημείωση πρέπει να περιέχει όλες τις απαραίτητες πληροφορίες και να είναι ευανάγνωστη
Προειδοποίηση
- Οργανώστε όλες τις ενότητες σε μια εγγραφή SOAP για να τη διατηρείτε τακτοποιημένη και εύκολη στην ανάγνωση. Με αυτόν τον τρόπο, οι άλλοι άνθρωποι δεν θα μπερδευτούν όταν διαβάζουν το ιατρικό αρχείο του ασθενούς που δημιουργείτε.
- Για να μην μπερδευτούν οι άλλοι όταν διαβάζουν τις σημειώσεις σας SOAP, μην χρησιμοποιείτε πολλές συντομογραφίες ή ακρωνύμια σε αυτές.
